Во время лечения онкозаболеваний организм больного остро нуждается в энергетических и пластических ресурсах. Нутритивная поддержка – система лечебного питания для онкобольных, которая удовлетворяет эти потребности. С ее помощью противодействуют прогрессирующей потере веса и истощению, которые сопутствуют болезни. Мониторинг недостаточности питания проводят в течение всего времени лечения.
Причины возникновения нутритивной недостаточности связаны с особенностями онкозаболеваний и характером онкотерапии. В частности, это:
Показания к терапии:
В соответствии с клиническими рекомендациями Европейского общества химиотерапевтов, для выявления пациентов с риском развития недостаточности питания используют лабораторные и антропометрические показатели, а также специальные опросники.
Оценка степени питательной недостаточности по показателям крови
|
Степень недостаточности |
Легкая |
Средняя |
Тяжелая |
|---|---|---|---|
|
Альбумин, г/л |
30-35 |
25-30 |
≤25 |
|
Общий белок, г/л |
55-60 |
50-55 |
≤50 |
|
Лимфоциты, ед/м3 |
1 500 – 1 800 |
800 – 1 500 |
≤800 |
|
Дефицит массы, % |
10-11 |
21-30 |
≥30 |
|
Индекс массы тела кг/м2 |
17,5-19 |
15,5-17,5 |
≤15,5 |
Опросник SGA для субъективной общей оценки
|
Критерий |
А (норма) |
В (умеренная недостаточность) |
С (тяжелая недостаточность) |
|---|---|---|---|
|
Потеря массы за последние полгода |
≤5% |
5-10% |
≤10% |
|
Рацион |
≥90% от нормы |
70-90% от нормы |
≤70% от нормы |
|
Наличие тошноты, рвоты, поноса |
Нет |
Периодически |
Ежедневно в течение 2 и более недель |
|
Статус пациента |
Норма |
Снижен |
Лежачий больной |
|
Течение заболевания |
Ремиссия |
Вялое |
Острое |
|
Подкожный жир |
Норма |
Уменьшен |
Значительно уменьшен |
|
Мышечная масса |
Норма |
Снижена |
Значительно снижена |
|
Отек в положении стоя |
Нет |
Незначительный |
Выраженный |
|
Жидкость в брюшной полости |
Нет |
Немного |
Много |
Кроме этого используют бальную шкалу:
Оценка:
Для оценки степени нутритивной недостаточности используют формулы на основе веса:
Индекс нарушения питания по Buzby
ИНР =1,519 * уровень альбумина * (исходная масса тела, кг/масса тела в данный момент)
Если:
Другая диагностическая формула – по индексу массы тела по Кетле:
ИМТ = масса тела, кг * рост, м2.
При:
Нутритивная поддержка может быть проведена тремя способами:
Естественный, поэтому самый предпочтительный способ нутритивной поддержки: необходимые нутриенты попадают непосредственно в желудок. Таким образом удается поддерживать нормальный синтез белков, полноценно регулировать обмен веществ во внутренних органах и биохимические процессы в стенках кишечника. Именно энтеральное питание поддерживает естественную функцию всасывания слизистых тонкой кишки, сохраняет защитный барьер между патогенными микробами в кишечнике и другими отделами организма.
Показания:
Виды смесей для нутритивной поддержки
|
По химическому составу |
По физическим характеристикам |
По энергетической ценности |
По содержанию белка |
|---|---|---|---|
|
Полимерные, с ПВ и без ПВ |
Порошкообразные |
Изокалорийные (в 1 мл 1 ккал) |
Изонитрогенные (в 1 л 35-50 г) |
|
Олигомерные |
Готовые к употреблению жидкие эмульсии или суспензии |
Гипокалорийные (в 1 мл меньше 1 ккал) |
Гипонитрогенные (в 1 л меньше 35 г) |
|
Метаболически направленные – для пациентов с гипергликемией или сахарным диабетом, с печеночной, почечной или дыхательной недостаточностью. |
|
Гиперкалорийные (в 1 мл больше 1 ккал) |
Гипернитрогенные (в 1 мл больше 50 г) |
|
Модульные |
|
|
|
Способы проведения энтерального питания
Противопоказания к энтеральному питанию:
Представляет собой введение необходимых организму нутриентов внутривенно в кровь с помощью «капельниц».
Виды смесей для парентерального питания:
Способы введения:
Системы парентерального питания
При флаконной системе используют несколько флаконов – с аминокислотами, глюкозой и жировыми эмульсиями. Недостаток метода – необходима разная скорость введения растворов, выше риск несовместимости нутриентов и нарушений метаболизма (гипергликемия, электролитные сдвиги и т. п.).
Также метод трудоемкий для ухаживающих и персонала. В то же время преимущество флаконной системы – гибкость дозирования и возможность изменения нутритивной программы.
Система «все в одном» основана на использовании двухкамерных и трехкамерных мешков с аминокислотами,глюкозой и жировыми эмульсиями. Ее преимущества– удобство и простота в применении,сбалансированность рациона,снижение риска инфекционных и метаболических осложнений, экономичность.
Противопоказания к парентеральному питанию:
Одновременное назначение энтерального и парентерального питания, когда каждый метод по отдельности недостаточно эффективен.
Нутритивная поддержка – важная составляющая успешного онкохирургического лечения. В зависимости от этапа назначения она бывает предоперационной и послеоперационной.
Показания к проведению:
Длительность терапии– 10-14 дней, по возможности вне стационара (чтобы снизить риск внутрибольничной инфекции).
Виды предоперационной нутритивной поддержки
Если возможность перорального приема пищи сохранена, готовые сбалансированные смеси вводят методомсипинга в суточной дозировке 400-600 мл (600-900 ккал). Если пероральный прием пищи невозможен из-за кишечной непроходимости, стеноза желудка или опухоли верхних отделов пищеварительного тракта, показано зондовое, парентеральное или смешанное питание.
Чтобы снизить частоту постоперационных инфекционных осложнений и длительность госпитализации, предпочтение отдают раннему энтеральному питанию. Зондовое питание по возможности назначают уже через сутки после операции. Начинают с малых доз и в течение 1-2 суток доводят до необходимого объема (при необходимости скорость введения смесей регулируют индивидуально).
Отсутствие выслушиваемой перистальтики не считается противопоказанием для начала зондового питания. После операций на толстой кишке пероральный прием лечебного питания можно начинать уже через 3 часа.
Показания к послеоперационному парентеральному питанию:
Парентеральное питание назначают через сутки после операции при стабильной гемодинамике. Стартовая доза – половина необходимого суточного калоража.
Нутритивную поддержку начинают одновременно с началом лучевой или химиолучевой терапии. Предпочтительный способ ее проведения – сипинг. Если пероральный прием невозможен из-за локализации опухоли или осложнений противоопухолевой терапии, назначают зондовое питание. Если предполагается, что в течение 1,5 месяцев пациент не сможет вернуться к адекватному пероральному питанию, рассматривают вопрос об установке стомы.
Для сипинга предпочтительнее высокобелковое питание. Если на фоне лучевой терапии у больного развился мукозит, показаны питательные смеси с омега-3 жирными кислотами и пищевыми волокнами.
На всем протяжении противоопухолевой терапии проводят мониторинг и при необходимости корректируют терапевтическую схему. Нутритивную поддержку продолжают до нормализации питательного статуса.
При первичном осмотре оценивают питательный статус пациента и по показаниям назначают нутритивную поддержку. Предпочтительный способ – сипинг. Для него необходимо сохранение сознания, глотательной функции и желание больного принимать питательные смеси. При невозможности или неадекватности перорального питания ставят зонд или накладывают временную гастростому.
С помощью нутритивной поддержки обеспечивают общий калораж 25-30 ккал/кг в сутки, высокую суточную дозу белка – не меньше 1-1,5 г/кг (в связи с повышенной потребностью), восполняют недостаток витаминов и минералов. По возможности используют готовые смеси с повышенным содержанием белка.
Повторную оценку нутритивного статуса пациента проводят перед госпитализацией. Если общий белок, альбумин, лимфоциты в норме и динамика веса позволяет, то проводят операцию. Если за 10-14 дней трофические показатели нормализовать не удалось, по возможности вмешательство переносят (чтобы снизить риск послеоперационных осложнений) и продолжают нутритивную коррекцию.
В послеоперационном периоде нутритивную поддержку продолжают в виде энтерального зондового питания. При этом используют метод сеансового введения через 12 часов после операции.
Таким образом своевременно стимулируют моторику желудка и кишечника. Используют жидкие формы питательных смесей: они удобны, так как не требуют разведения и полностью готовы к использованию.
Если послеоперационный период проходит гладко и выполнена одномоментная реконструкция органов верхних отделов пищеварения, зондовое питание можно прекратить через 2 недели. При наличии стом, их удаляют после выписки, когда полностью восстанавливается рацион.
По показаниям нутритивную терапию начинают на поликлиническом этапе после оценки питательного статуса, продолжают в течение всего периода обследования и после поступления в стационар. Если сохранена возможность перорального приема пищи, применяют сипинг готовыми сбалансированными смесями для перорального приема в суточной дозе 400-600 мл (600-900 ккал).
Если больной не может принимать пищу через рот, проводят зондовое, парентеральное или смешанное питание. Перед внутрижелудочным введением очередной порции определяют остаточный объем желудочного содержимого. Если он составляет больше половины предыдущей порции, очередное кормление пропускают.Длительность предоперационной поддержки – не меньше недели. При тяжелых формах нутритивной недостаточности курс увеличивают до 10–14 суток и больше.
Для сипинга рекомендованы высокобелковые смеси. Назначение смесей с иммуноактивными компонентами – РНК, омега-3, аргинином – уменьшает частоту инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Смеси богатые углеводами позволяют уменьшить послеоперационную мышечную дистрофию,нечувствительность к инсулину и повышение уровня глюкозы крови.
В ходе операции по возможности обеспечивают возможность раннего энтерального питания –устанавливают зонд либо формируют стому.
Установлено, что раннее энтеральное питание помогает снизить число инфекционных осложнений и продолжительность госпитализации. Зондовое или пероральное питание по возможности начинают с первых суток после операции. Начинают с малых порций и увеличивают скорость введения в течение 2-3 суток.
Рекомендованы стандартные или высокобелковые смеси. Если энтеральное питание покрывает меньше 60% суточной потребности, его комбинируют с парентеральным. На полное парентеральное питание переходят при невозможности или непереносимости энтерального кормления. При полном переходе на пероральный прием пищи показан сипинг высокобелковых смесей.
Нутритивную терапию проводят за 10-14 дней перед обширными операциями. Чтоб выявить риск недостаточности питания, всем пациентам проводят скрининг. При уже диагностированной недостаточности питания оценивают ее степень.
Нутриционную поддержку назначают при недостаточности питания или если ожидается, что пациент не сможет питаться обычным путем больше недели.Также терапию начинают, если ожидается недостаточный прием пищи – меньше 60% от оцениваемого расхода энергии в течение 10 суток.
Рекомендовано раннее энтеральное питание: 300 мл10% глюкозы через 3 часа после операции. Уже в первые сутки начинают использовать стандартные или высокобелковые смеси. Чтобы быстрее восстановить кишечную моторику после операции рекомендуют использовать жевательную резинку.
Частоту исследования этих показателей иногда меняют в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Автор статьи:
Рагожина Елена Юрьевна
медицинская сестра, инженер физической и биомедицинской электроники
Источники:
